各縣（區）醫保局、衛生健康局，局直屬各單位，市級醫療機構：

    為(wei) 加強和規範定點醫藥機構管理，提高醫療保障基金使用效率，確保基金安全平穩運行，更好地保障廣大參保人員權益，結合普洱實際，現提出如下工作要求，請認真抓好落實。

    一、嚴(yan) 格定點醫藥機構準入

    根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（2號令）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（3號令）規定，各縣（區）嚴(yan) 格審核和管理“兩(liang) 定”機構，打擊欺詐騙保“百日行動”期間，暫緩醫保定點醫藥機構準入，暫不擴大國談藥品“雙通道”定點零售藥店範圍。

    二、嚴(yan) 格定點醫藥機構管理

    嚴(yan) 格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》《診療指南》相關(guan) 規定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。各縣（區）要加大監管力度，嚴(yan) 厲打擊誘導住院、虛假住院，嚴(yan) 格管控分解住院、掛床住院、無指征住院。對無指征患者住院費用，醫保基金不予支付。

    三、嚴(yan) 格慢特病門診管理

    一是嚴(yan) 格資格準入。嚴(yan) 格執行《普洱市醫療保障局 普洱市衛生健康委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 做好基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務工作的通知》（普醫保發〔2020〕79號）等文件規定，臨(lin) 床醫生出具辦理慢特病資格的病情證明，需真實客觀，符合診療指南和辦理慢特病相關(guan) 標準和規定，並經科室負責人審核。醫療機構要建立慢特病資格準入審核管理製度，健全慢特病檔案管理，定期對在本院備案準入的患者進行檢查複核，發現問題要及時糾正。對醫療機構慢特病辦理情況，醫保部門每半年至少檢查一次。對擅自擴大病種範圍和放寬診斷標準、不按規範診斷的醫師，一經發現，依法依規對醫療機構和當事醫務人員嚴(yan) 肅處理。

    二是嚴(yan) 格慢特病門診就診管理。定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務。不得協助參保人冒名就醫或利用參保人享受醫保待遇進行欺詐騙保活動，不得誘導慢特病人年底“衝(chong) 頂消費”，對超範圍、超數量用藥的，一律嚴(yan) 肅處理。

    三是加強慢特病病人監管。各縣（區）醫保部門要加強對慢特病病人的日常管理，加強政策和法律法規教育，引導病人遵規守法，珍惜國家給予的政策待遇。開展慢特病人員風險排查，建立高風險人員管理檔案，對高風險人員，可采取簽訂《定點就醫承諾書(shu) 》，實行定點就醫管理等措施重點監管。對欺詐騙保違法違規參保人，要嚴(yan) 厲打擊。

    四、規範互聯網處方管理

    抓好《國家醫療保障局辦公室關(guan) 於(yu) 規範醫保藥品外配處方管理的通知》貫徹落實，規範定點零售藥店互聯網處方結算，線下處方醫保不予結算。請各縣（區）督促各定點零售藥店及時與(yu) 省內(nei) 互聯網醫院簽署協議，自2024年11月1日起，對非省內(nei) 定點醫療機構（包括定點互聯網醫院）開具的外配處方，醫保統籌基金一律不予支付。

    五、加快推進追溯碼采集應用

    加快推進定點醫藥機構追溯碼采集應用工作，做到應采盡采、應傳(chuan) 盡傳(chuan) ，年底前實現全覆蓋。2025年1月1日起，將實行無碼不付，無碼不采。

普洱市醫療保障局

普洱市衛生健康委員會(hui)

2025年3月3日